Dons in memoriam |
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Nom du donateur ___________________________________ Adresse:_____________________________________ _____________________________________ Ville:________________________ Province:____________________ Code postal:_____________ Téléphone:_________________________
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Nom de la personne à aviser ________________________ Adresse:_______________________________________ __________________________________ Ville:________________________ Province:____________________ Code postal:_____________ Téléphone:_________________________
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Je désire un reçu pour fin d'impôt:_____ Un reçu sera émis pour un don de 15$ et plus
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À la mémoire de: ______________________________________ |
---------------------------------Découpez le formulaire sur cette ligne------------------------------------------
Placez ce formulaire et votre chèque
dans une enveloppe et postez à l'adresse suivante:
Fondation de l'Hôpital Sainte-Anne-de-Beaupré
11000, rue des Montagnards
Beaupré (Québec) local P1-107
G0A 1E0
